5 Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan, Wajib Tahu Sebelum Berobat

AKURAT.CO BPJS Kesehatan selama ini menjadi andalan jutaan masyarakat Indonesia untuk mendapatkan akses layanan medis yang terjangkau. Lewat program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), peserta cukup membayar iuran bulanan untuk bisa berobat di puskesmas hingga rumah sakit rujukan. Namun, masih banyak yang keliru mengira bahwa semua tindakan medis, termasuk operasi, otomatis ditanggung BPJS Kesehatan.

Faktanya, tidak semua jenis operasi bisa dibiayai. Ada aturan, prosedur, dan pengecualian yang perlu dipahami sejak awal agar peserta tidak terkejut dengan biaya saat menjalani perawatan. Lalu, operasi apa saja yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, dan bagaimana cara agar operasi bisa dijamin?

BPJS Kesehatan dan Penjaminan Operasi: Apa yang Perlu Dipahami?

Secara umum, BPJS Kesehatan menanggung tindakan medis yang bersifat medis dan diperlukan secara klinis, selama sesuai dengan ketentuan JKN. Artinya, operasi akan dijamin jika memang dibutuhkan untuk menyelamatkan nyawa, memulihkan fungsi tubuh, atau mencegah kondisi yang lebih serius.

Namun, jika operasi dilakukan di luar ketentuan, tidak mengikuti alur rujukan, atau termasuk dalam kategori pengecualian, maka BPJS Kesehatan berhak tidak menanggung biayanya.

Lima Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Ada beberapa jenis operasi yang secara tegas tidak masuk dalam cakupan pembiayaan BPJS Kesehatan. Berikut penjelasannya agar tidak salah persepsi.

Operasi Akibat Kecelakaan

Tindakan operasi yang timbul akibat kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan. Kasus seperti ini umumnya masuk dalam skema perlindungan lain, seperti Jasa Raharja untuk kecelakaan lalu lintas atau asuransi ketenagakerjaan bagi pekerja.

Operasi Kosmetik dan Estetika

Operasi yang bertujuan memperindah penampilan, seperti bedah plastik kosmetik, tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Alasannya jelas, tindakan ini tidak berkaitan langsung dengan kebutuhan medis atau fungsi kesehatan tubuh.

Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri

Jika cedera terjadi akibat kesengajaan atau kecerobohan yang menyebabkan melukai diri sendiri, maka tindakan operasinya tidak dapat diklaim ke BPJS Kesehatan. Ketentuan ini berlaku untuk mencegah penyalahgunaan jaminan kesehatan.

Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri

BPJS Kesehatan hanya berlaku untuk pelayanan medis di fasilitas kesehatan dalam negeri yang bekerja sama. Operasi yang dilakukan di luar Indonesia otomatis tidak masuk dalam cakupan penjaminan, meskipun peserta masih aktif.

Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur BPJS

Prosedur adalah kunci. Jika pasien langsung datang ke rumah sakit tanpa melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama atau tidak memiliki surat rujukan yang sah, maka klaim BPJS Kesehatan bisa ditolak. Alur rujukan wajib diikuti agar operasi bisa dijamin.

Operasi Apa Saja yang Ditanggung BPJS Kesehatan?

Meski memiliki sejumlah pengecualian, cakupan operasi BPJS Kesehatan sebenarnya cukup luas. Mengacu pada pedoman pelaksanaan JKN dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014, terdapat setidaknya 19 jenis operasi yang bisa ditanggung.

Beberapa di antaranya meliputi operasi jantung, operasi caesar, pengangkatan kista dan miom, operasi tumor, usus buntu, batu empedu, hingga bedah kanker. Selain itu, BPJS Kesehatan juga menanggung tindakan seperti katarak, hernia, amandel, bedah mulut dan odontektomi, penggantian sendi lutut, hingga timektomi.

Artinya, selama operasi tersebut memiliki indikasi medis yang jelas dan dilakukan sesuai prosedur, peserta tidak perlu khawatir soal biaya.

Syarat dan Prosedur Agar Operasi Dijamin BPJS Kesehatan

Agar operasi bisa ditanggung BPJS Kesehatan, peserta wajib mengikuti alur layanan yang sudah ditetapkan. Langkah awal selalu dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik yang terdaftar.

Jika dokter menilai pasien membutuhkan tindakan lanjutan, maka akan diberikan surat rujukan ke rumah sakit. Tanpa rujukan ini, klaim BPJS Kesehatan berisiko tidak diproses.

Selain itu, ada tiga dokumen penting yang harus disiapkan, yakni Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS), surat rujukan dari faskes tingkat pertama, serta kartu pasien dari rumah sakit tujuan.

Kesimpulan: Pahami Aturan Agar Tidak Salah Langkah

BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan besar bagi masyarakat, termasuk untuk tindakan operasi. Namun, tidak semua operasi otomatis ditanggung. Memahami jenis operasi yang dikecualikan, serta mengikuti prosedur yang berlaku, menjadi kunci agar peserta tidak terbebani biaya tak terduga.

Dengan informasi yang tepat, kamu bisa lebih siap menghadapi kebutuhan medis di masa depan tanpa kebingungan. Kalau kamu tertarik mengikuti update seputar kebijakan kesehatan dan layanan publik lainnya, pantau terus informasi terbaru di AKURAT.CO.

FAQ

Apakah semua jenis operasi ditanggung oleh BPJS Kesehatan?

Tidak. BPJS Kesehatan hanya menanggung operasi yang memiliki indikasi medis dan dilakukan sesuai prosedur Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Operasi tertentu, seperti kosmetik atau akibat kecelakaan, tidak termasuk dalam cakupan pembiayaan.

Mengapa operasi akibat kecelakaan tidak ditanggung BPJS Kesehatan?

Karena kasus kecelakaan sudah memiliki skema jaminan tersendiri. Kecelakaan lalu lintas biasanya ditangani oleh Jasa Raharja, sedangkan kecelakaan kerja masuk dalam perlindungan asuransi ketenagakerjaan.

Apakah operasi caesar bisa ditanggung BPJS Kesehatan?

Ya. Operasi caesar termasuk salah satu tindakan medis yang ditanggung BPJS Kesehatan selama ada indikasi medis dan pasien mengikuti prosedur rujukan yang berlaku.

Apakah operasi kosmetik sama sekali tidak bisa menggunakan BPJS?

Operasi kosmetik atau estetika yang bertujuan memperindah penampilan tidak ditanggung BPJS Kesehatan karena tidak bersifat medis dan tidak berkaitan langsung dengan fungsi kesehatan.

Apakah BPJS Kesehatan menanggung operasi kanker?

BPJS Kesehatan menanggung operasi kanker, termasuk tindakan bedah dan perawatan medis terkait, selama sesuai dengan indikasi dokter dan dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama.

Bagaimana prosedur agar operasi ditanggung BPJS Kesehatan?

Pasien harus memulai pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas atau klinik terdaftar. Jika diperlukan operasi, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit rujukan.

Apakah operasi bisa ditanggung jika langsung ke rumah sakit tanpa rujukan?

Dalam kondisi normal, tidak. Operasi yang dilakukan tanpa mengikuti alur rujukan berpotensi tidak ditanggung BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi gawat darurat.

Apakah BPJS Kesehatan menanggung operasi di luar negeri?

Tidak. BPJS Kesehatan hanya menanggung layanan kesehatan yang diberikan di fasilitas kesehatan dalam negeri yang bekerja sama dengan BPJS.

Dokumen apa saja yang harus disiapkan untuk operasi dengan BPJS Kesehatan?

Peserta perlu menyiapkan Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS), surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, serta kartu pasien dari rumah sakit tujuan.

Apakah status kepesertaan memengaruhi penjaminan operasi?

Ya. Status kepesertaan BPJS Kesehatan harus aktif. Jika terdapat tunggakan iuran, layanan kesehatan, termasuk operasi, tidak dapat dijamin sebelum kewajiban iuran diselesaikan.