Soal Co-Payment Asuransi, OJK: Untuk Efisiensi dan Perlindungan Konsumen

AKURAT.CO Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menegaskan co-payment asuransi demi kepentingan konsumen sendiri.

Seperti diketahui, OJK telah menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 sebagai upaya memperkuat tata kelola, ekosistem, dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.

Regulasi ini juga menjadi respons atas tingginya tren inflasi medis global yang berdampak pada pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang.

SEOJK 7/2025 memuat ketentuan teknis mengenai penyelenggaraan produk asuransi kesehatan komersial. Aturan ini tidak berlaku untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan, melainkan ditujukan khusus bagi perusahaan asuransi konvensional maupun syariah.

Menurut Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono, tujuan utama penerbitan edaran ini untuk mendorong efisiensi pembiayaan kesehatan sekaligus menjamin keberlanjutan industri asuransi di tengah tantangan biaya layanan medis yang terus meningkat.

Baca Juga: Co-Payment Asuransi Perlindungan Atau Beban Baru?

OJK ingin memastikan bahwa setiap pihak dalam ekosistem asuransi memberikan nilai tambah bagi masyarakat.

"OJK berkomitmen memastikan SEOJK 7/2025 berjalan secara efektif, memberikan perlindungan kepada pemegang polis, dan menjaga keberlanjutan industri asuransi di Indonesia,” kata Ogi melalui pesan singkat, Kamis (5/6/2025). 

Salah satu poin penting dalam SEOJK ini adalah penegasan mengenai siapa saja yang berhak menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan. Perusahaan harus memenuhi prinsip kehati-hatian dan memiliki manajemen risiko yang memadai.

Dalam aturan baru ini, perusahaan asuransi, termasuk syariah dan unit syariah di bawah naungan perusahaan asuransi, diwajibkan menyesuaikan fitur produk mereka. Salah satu fitur yang diatur secara spesifik adalah sistem pembagian risiko atau co-payment.

Melalui mekanisme co-payment, pemegang polis, tertanggung, atau peserta diwajibkan menanggung minimal 10% dari total biaya klaim layanan kesehatan, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap. Batas maksimum tanggungan yang ditetapkan adalah Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap.

OJK menilai penerapan co-payment akan mendorong kesadaran pemanfaatan layanan medis yang lebih bijak, serta mengurangi praktik konsumsi layanan berlebih. Di sisi lain, mekanisme ini diyakini dapat menjaga premi asuransi agar tetap terjangkau (affordable).

Selain itu, perusahaan juga diwajibkan menerapkan konsep Coordination of Benefit, yakni skema koordinasi antara klaim asuransi komersial dan manfaat JKN yang dijalankan BPJS Kesehatan, bila layanan dilakukan di fasilitas kesehatan yang sama.

Untuk mendukung implementasi aturan ini, perusahaan asuransi diwajibkan memiliki tenaga ahli yang memadai. Tenaga medis seperti dokter wajib dilibatkan untuk melakukan analisis tindakan medis dan telaah utilisasi (utilization review).

Tak hanya itu, setiap perusahaan asuransi juga harus memiliki Dewan Penasihat Medis atau Medical Advisory Board. Kehadiran dewan ini dinilai penting untuk menjaga kualitas dan efektivitas layanan medis yang menjadi obyek pertanggungan.

OJK juga mewajibkan perusahaan menyediakan sistem informasi yang dapat melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan. Hal ini ditujukan untuk meningkatkan transparansi dan efisiensi dalam proses klaim.

Sistem informasi digital ini diharapkan mampu merekam dan menganalisis data layanan medis yang telah digunakan oleh peserta asuransi, sehingga perusahaan dapat melakukan evaluasi berkala dan memberikan masukan kepada penyedia layanan.

SEOJK 7/2025 juga merupakan pelaksanaan teknis dari ketentuan Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024, yang merevisi ketentuan lama terkait penyelenggaraan usaha perusahaan asuransi, termasuk asuransi syariah dan reasuransi.

Edaran ini mulai berlaku efektif per 1 Januari 2026. Namun, produk asuransi kesehatan yang telah berjalan sebelum tanggal tersebut tetap berlaku hingga masa pertanggungannya berakhir.

Bagi produk asuransi kesehatan yang bersifat auto renewal dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK sebelum SEOJK 7/2025 diterbitkan, perusahaan wajib melakukan penyesuaian paling lambat 31 Desember 2026.

Langkah ini diberlakukan guna memberikan masa transisi yang cukup bagi pelaku industri dalam menyesuaikan produk, sistem, dan kebijakan internal mereka agar sejalan dengan ketentuan yang baru.

Dari sisi lain, implementasi co-payment dinilai dapat menjadi langkah preventif dalam menekan biaya klaim asuransi yang tinggi akibat moral hazard atau perilaku konsumtif atas layanan kesehatan oleh peserta.

Pemerintah berharap, aturan ini juga menjadi momentum penting untuk membangun kembali kepercayaan publik terhadap industri asuransi di Tanah Air, yang dalam beberapa tahun terakhir sempat terguncang akibat kasus-kasus besar.