Co-Payment Asuransi Perlindungan Atau Beban Baru?

AKURAT.CO Masyarakat kini harus menyiapkan dana pribadi ketika memanfaatkan layanan asuransi kesehatan. Hal ini menyusul ketentuan baru dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK) yang mengatur penerapan sistem co-payment dalam setiap produk asuransi kesehatan.

Kewajiban tersebut tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.

Beleid ini diteken oleh Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, pada 19 Mei 2025 lalu, dan akan berlaku efektif mulai 1 Januari 2026.

Melalui kebijakan tersebut, OJK mewajibkan peserta asuransi membayar paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim asuransi, meskipun seluruh biaya telah tercantum dalam manfaat polis.

Baca Juga: Asuransi Mobil Terbaik, All Risk atau TLO?

Artinya, klaim tidak lagi ditanggung sepenuhnya oleh perusahaan asuransi, seperti yang selama ini berlaku dalam banyak produk.

“Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen,” tulis SEOJK tersebut, dikutip Kamis (5/6/2025).

Namun demikian, OJK juga menetapkan batas maksimum co-payment yang harus dibayar oleh peserta, yakni Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap dalam satu kali klaim.

Batas ini masih bisa dinegosiasikan lebih tinggi, asalkan tercantum secara jelas dalam polis dan disepakati kedua belah pihak.

OJK menjelaskan, kebijakan ini bertujuan untuk mencegah potensi moral hazard, yakni kondisi ketika peserta asuransi menggunakan layanan kesehatan secara berlebihan karena merasa semua biaya ditanggung penuh.

OJK juga berharap sistem ini akan mendorong masyarakat agar lebih bijaksana dan bertanggung jawab dalam menggunakan manfaat asuransi.

“Dengan adanya co-payment ini juga diharapkan premi menjadi lebih ekonomis,” bunyi SEOJK itu.

Penerapan co-payment berlaku untuk dua jenis produk asuransi kesehatan, yaitu berbasis prinsip ganti rugi (indemnity) dan skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care).

Dalam sistem indemnity, perusahaan asuransi mengganti biaya perawatan sesuai tagihan dari fasilitas kesehatan hingga plafon yang ditentukan dalam polis. Sedangkan dalam skema managed care, pelayanan diberikan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, dimulai dari fasilitas dasar hingga spesialis.

Co-payment untuk produk managed care akan mulai diberlakukan pada layanan kesehatan tingkat lanjutan. Ini berarti, pasien yang membutuhkan perawatan di rumah sakit atau klinik spesialis harus ikut menanggung sebagian dari biaya, bahkan ketika telah mengikuti prosedur rujukan yang tepat.

Dengan waktu implementasi yang masih tersisa sekitar satu tahun, masyarakat dan pelaku industri kini menanti kejelasan lebih lanjut mengenai pelaksanaan aturan ini.

Yang menjadi sorotan utama saat ini, apakah sistem co-payment benar-benar menciptakan efisiensi dan keadilan, atau justru menambah beban bagi masyarakat yang bergantung pada perlindungan asuransi kesehatan?